课程背景Course Descriptions：
事故调查和根源分析课程是为那些参与事故调查的人员而设计的，特别是针对组织事故调查的小组成员，或审查和编写事故调查报告的领导、安全管理专业人员、政府机构等而设计的。
课程目的 Course objectives：
·掌握事故调查的基本概念和理论基础；
·熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；
·掌握收集现场证据、证人面谈、
·掌握根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；
·了解事故调查人员的任务和职责；
·能够参与、组织和领导相关的事故调查；
·起草、完成或审查审批事故调查报告；
·掌握危险源识别与评价和管理的技术；
·了解应急准备和响应流程。
课程模型Course model：
授课天数Course days：2-3天，6小时/天
学员对象Students：EHS经理，EHS专员，生产经理，厂长，总经理，一线管理人员等。
授课方式Teaching methods：
A.启发互动式教学，课堂演讲，图片示例，现场练习，学员易于感悟，接受并改善；
B.语言通俗易懂、幽默风趣、互动性强，利用经典案例分享，视频观看，小组讨论，能让大家在学中练，在练中学，寓教于乐，立刻产生提升和改变。
课程大纲
Course outline
第一讲、事故引发机制（事故调查基础）Basis of accident investigation
一、术语和法规要求Terminology and regulatory requirements
·术语和定义
·为什么要进行事故调查
·事故报告与管理要求
·确定事故调查级别
·成立调查小组
二、事故致因理论Incident causation model
·骨牌理论
·事故多重起因理论
·Haddon矩阵理论
·Reason瑞士奶酪模型
第二讲、如何开展调查
How to carry out an investigation
一、六大步骤 RCA Step 1-6
·全过程
·有备无患
·事故现场控制
二、如何收集证据 Collect evidence （Step1）
·4P证据
·人证与面谈技巧
·物证
·照片与图片
·文件证据
·何时结束
三、重建时间事件链 Reconstruction time chain of events
·时间事件链
·事件和状态分析图
·事件和状态图分析
四、找出关键起因 Critical factors (Step 2)
·关键起因的三个条件
·事件和状态图分析
·其他分析方法
第三讲、如何进行根源分析
How to carry out the root cause analysis (Step 3)
一、根源分析流程 Root cause analysis process
·三层原因分析
·综合原因分类
·根源分析技巧
·案例分析
二、变更分析 Change analysis
·变更分析原理
·变更分析步骤
·案例分析
三、防护屏障分析Analysis of protective barrier
·原理
·步骤
·案例分析
四、其他专项分析方法 Others
·时间损失分析法
·人因分析法
·事故事件整合矩阵分析
·故障类型及影响分析法
·案例分析
第四讲、完成报告与跟踪整改
Formal report and follow-up
一、制定整改建议 Develop Recommendations (Step 4)
·事故原因
·整改建议
·案例分析
二、事故报告与跟踪整改 Formal Reportand Follow-up (Step 5&6)
·事故报告
·事故教训通报
·行动跟进步骤
·事故趋势分析
第五讲、事故预防与应急响应
Accident prevention and Emergency response
一、危险源识别与管理 Identify and manage hazard aspects
·危险源识别—过程方法危险源识别
·案例分析
·危险源评价
·危险源管理
·案例分析
二、应急准备响应Emergency response
·应急响应层级
·应急响应流程
·应急响应预案
·案例分析
第六讲、事故根源分析的安全文件
Root cause culture
Q&A
